О трудностях реанимации

Рассказ практикующего врача

К нам в редакцию поступило письмо врача одного из ковидных госпиталей. О проблемах, с которыми приходится сталкиваться при спасении жизней людей, рассказывает реаниматолог из Тульской области. Но мы не удивимся, если коллеги автора из других регионов России увидят в статье много схожего со своей практикой.

Врач в защитном костюме

Все началось в конце марта, когда каждый житель страны знал, что начала бушевать пандемия коронавируса. Правительства разных стран принимали различные меры, не всегда успешные. По сути, это было объявление войны вирусу: войны характеров и силы воли. Многие медики встали на борьбу плечом к плечу. Конечно, кто-то из-за денег, а кто-то за идею победить эпидемию.

Стараясь не обращать внимания на трудности, я одним из первых пошел в открывшийся инфекционный госпиталь. На работу принимали всех, лишь бы был диплом врача и сертификат о прохождении 36 часов обучения. Морально я был готов смотреть на страдания людей, их боль. Воображение рисовало картину: люди в белых защитных костюмах у кровати больного, к которому подключена куча мониторов. Везде трубили о миллионных затратах на эту борьбу. Про то, как все хорошо с российской медициной. Как мы быстро победим эту заразу.

Как и многие другие в области, наш госпиталь переоборудовали из родильного дома. Он нерентабелен, так как был мало востребован. Местные жители все равно были недовольны, дескать закрыли роддом и открыли чумной барак.

Бывший роддом, переоборудованный под инфекционный госпиталь/ Фото: 1tulatv.ru
Бывший роддом, переоборудованный под инфекционный госпиталь/ Фото: 1tulatv.ru

Настал день открытия. Никто из нас не был на этапе ремонта и переоборудования помещений, поэтому мы не знали их внутреннего устройства. В день открытия должен был приехать министр здравоохранения области, губернатор и другие представители власти. Ведь это событие, о котором необходимо отчитаться, что успешно освоены все выделенные средства. Нас попросили прибыть к 8 часам утра, чтобы всё проверить и привести в порядок, перед приездом важных персон.

Нам, реаниматологам говорили, что отделения реанимации будут на двух этажах: первом и третьем — всего 15 коек. Проработав определенное количество лет реаниматологом и совмещая подработки в разнопрофильных медицинских учреждениях, волей-неволей представляешь и понимаешь, как должно выглядеть отделение реанимации.

Сначала нас провели на первый этаж на место непосредственной работы. Кто-то из чиновников решил, что в бывшем отделении новорожденных, можно сделать целое отделение реанимации. Только не учли, что новорожденные и взрослые люди отличаются размерами.

Дальше больше. У каждой койки должен стоять аппарат ИВЛ, так как состояние пациента может измениться в любой момент и нужно быть готовым ко всему. Но аппаратов ИВЛ просто не было. Вместо них стояли заводские коробки с наркозно-дыхательной аппаратурой. Кто-то скажет, что они немногим отличаются и в определенной ситуации их можно использовать. Я соглашусь. Только есть одно «но»: с учетом мирового опыта и опыта передовых в этом вопросе коллег имеется своеобразный набор режимов вентиляции легких, которые необходимы в данном случае. Наркозная аппаратура белорусского производства не может позволить их произвести, потому как это дополнительные опции на оборудовании закупаются дополнительно. Эти траты не входили в план у руководства. Я решил, что будем вентилировать в жестком режиме с миорелаксантами, может и обойдется. В конце концов, нечто вроде СРАРа изобретем из подручных материалов.

Но вот новое несчастье — подводка кислорода. В будке на территории роддома торжественно открывается вентиль, радостно рапортуется о давлении в системе в 5 атмосфер, но манометр в отделении показывает ноль. Стрелка даже не дергается хотя из кислородной докладывают о максимальном давлении в системе подачи газа. Потом началась долгая процедура вызова специалиста из области, который эту систему устанавливал. Почему-то очень сложно организовать акт приемки/сдачи объекта и системы.

Самое интересное началось при распаковке. Именно распаковку и установку нам велели организовывать самим без инженеров фирмы, без медтехника больницы. Сняв заводскую пленку, мы обнаружили аппараты не самого высокого качества. Отсутствовала инструкция или рекомендации по сборке. Аппараты были прикручены к простым деревянным поддонам, как для перевозки кирпича. Инструментов у нас не было, пришлось вызывать хозвзвод. Они их просто открутили аппараты с поддонов, не прикрутив колесики, и ушли, ничего никому не сказав. Аппараты поставили на пол. Стоит заметить, что таскать их по полу – то еще удовольствие. Многие представляют себе, как выглядит кислородная розетка — контакт по типу «male-female». У данных аппаратов белорусского производства кислородные контакты накручиваются, то есть присутствует гайка. Аппараты просто придвинули к кислородным розеткам, прикрыв их. Комиссия прошла, высокое начальство дало добро на открытие. Только вот беда-ИВЛ нет. Решили этот вопрос просто: приволокли откуда-то наркозные аппараты. Снова нестыковки- привод у этих аппаратов пневматический, соответственно, должен быть компрессор, а его нет. Компрессоры с трудом нашли, подключили, опробовали. Мешок нормально раздувает, объем подается. На этом и успокоились.

Пока всё заполнялось, размещалось, выяснилась еще одна деталь. На две реанимации и два медицинских поста один врач и одна медсестра. Это исключает нормальное наблюдение за пациентами и, соответственно, нормальную помощь, потому что находиться 24 часа в СИЗе нереально, особенно летом. Мы с медсестрой закончили свою работу, поднялись в чистую зону, умываемся, переодеваемся, а нам тут же кричат по рации, давайте обратно, нужно пациента посмотреть. Получается вместо общих 12 часов отдыха, в крайнем случае 8-ми, ты отдыхаешь 1,5-2 часа, потому что нас сменить некому.

Уставший врач ковидного отделения

Однажды мне удалось поговорить с коллегой. Он работает реаниматологом в одном из центральных инфекционных госпиталей. У них в смену на сутки приходили четверо. Каждый из них заходил в зону один раз в смену. В наличии 14 реанимационных коек. Численность медсестер мне неизвестна, но думаю не меньше 3-х на заход.

Наконец, пришел еще коллега, но медсестра-то одна. Значит в свой промежуток времени я ОДИН без медсестры. В этих условиях, если еще запаникуют другие медсёстры и результат работы будет нулевым, даже отрицательным.

Поначалу все шло хорошо. Потом начали поступать тяжелые пациенты и возникла ситуация, когда нужна интубация. Пациент интубирован, подключен к аппарату, НО АППАРАТ НЕ ДОСТАВЛЯЕТ ЕМУ ЗАДАННЫЙ ОБЪЕМ СМЕСИ! Это заставляет очень сильно нервничать. Я принял быстрое решение о вентиляции пациента вручную мешком Амбу. Благо к нему подводился кислород. Сел на стул рядом с койкой пациента и «дышал» мешком, поддерживая сатурацию на определенном уровне.

После этого случая я позвал на помощь заведующего реанимацией. Он приехал, посмотрел аппарат, не смог определить утечку и выписал нам два приличных аппарата ИВЛ. Это был праздник. Мы, наконец, подключили пациента к нормальному ИВЛ и обрадовались. Ведь это спасенная жизнь! Мы помогли человеку! Все не зря!

Не тут-то было. Новое испытание — отсутствие препаратов для седации. Человеку неприятно, что ему помогает дышать аппарат, соответственно, человека надо усыпить. По заявлениям чиновников сверху препараты есть в полном объеме, по факту их нет. С большим трудом нашли. Только миорелаксанты были короткого действия, то есть планируемый режим жесткой принудительной вентиляции отменяется. Наконец -то есть седация и ИВЛ, уже думаешь о спасенной жизни, но смерть рядом. Видимо, почувствовав творящийся здесь бардак, забрала человека. Мы боролись, но тщетно. Увы, этот случай не единичный.

Первое время часто приходилось сталкиваться с абсолютнейшим несовпадением между заявлениями федеральных властей и чиновников на местах. В наших СМИ очень часто делают виноватыми непосредственно главных врачей: именно они никому не дают жить и работать спокойно. Замечу, ни один главный врач районной больницы не пойдет против местного Минздрава. Главврач всегда между молотом и наковальней. Пойдешь на уступки местного министра — жителям района будет плохо, будут жалобы, не пойдешь — все равно со временем получишь наказание от министерства. Это я к тому, что без приказа или устного указания свыше не делается ничего. Причем «освоение» бюджетных денег идет полным ходом.

Например, кормление персонала. Государство на еду дает 1000 рублей в сутки на человека. Судя по тем помоям, что дают, получается около 300 рублей, причем это вместе с одноразовой посудой. Продукты берут самые дешевые и делают из этого порционные нормы. Например, дешевый рис и макароны разваривают до состояния каши и получают увеличенный объем продукта без перерасходования средств. Добавят к этому один лист салата. И гарнир готов. В качестве мясного блюда — котлетка в панировке или две самые дешевые сосиски, причем не сваренные. «Полноценно» пообедав, идешь в грязную зону. Не каждая пищеварительная система выдержит такое меню.

Теперь снова о работе. До существования госпиталя, в родильном доме работал лифт, который перестал работать практически сразу после открытия. После полуночи он молчал до 7 утра. Это совсем неудобно, потому что в запотевших очках ничего не видно и получить травму на лестнице очень просто. Про качество СИЗов отдельный разговор.

Вернемся к вопросу размещения пациентов. Они поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) согласно всем рекомендациям и протоколам, только мест на всех не хватает. Каким-то чудом получили четыре аппарата ИВЛ и один СРАР с возможностью подключения кислорода. Только коек двенадцать, а аппаратов четыре. В критический момент приходится принимать решение, кому достанется аппарат, а кому нет. Хуже этого для врача ничего нет. Особенно когда бесперспективные пациенты, которые должны «уйти», внезапно идут на поправку, а те, кому отданы все силы и средства умирают. Обидно, когда хочешь помочь, но нечем. Лекарств с нехваткой, растворы дают с боем. В лаборатории выдают непонятно какие результаты анализов.

Больной, подключенный к аппарату ИВЛ

Кроме клинической картины, врач ориентируется на результаты исследований, чтобы как-то улучшить курацию и прогнозы. Об этом расскажу подробнее. Многие поступали со ставшей «классической» триадой: ожирение, гипертония, сахарный диабет. Многим пациентам необходим контроль уровня сахара в крови, а еще лучше гликемический профиль, потому что дозу инсулина надо корректировать на фоне лечения. Только тест-полосок для глюкометра нет. Сначала дали глюкометр без батарейки. Мы на следующую смену купили ее сами, поставили, все заработало. На 5-6 пациентов с диабетом дали 25 тест-полосок. Даже при контроле 3 раза в день они быстро закончились. Было предложено очень оригинальное решение: берем кровь, лаборант относит её в лабораторию и ждем, пока принесут результат. Например, пациент тайком съел банан, и решил увеличить себе количество вводимых единиц инсулина. Рассуждают больные диабетом одинаково (те, у кого индивидуальные шприц-ручки): лучше побольше уколю, сахар будет поменьше, и, как следствие, быстрее пойду на поправку. После укола проходит время, уровень глюкозы снижается до критических для пациента значений. Прихожу по вызову в палату: человек с диабетом без сознания. Естественно, вариантов немного, о которых думаешь сразу. Только узнать уровень глюкозы в крови у постели больного мы не можем. Естественно, мы расцениваем это как потенциальное гипосостояние, но время уходит. А во время гипогликемии гипоксия тканей растет, плюс гипоксия за счет болячки. Получается совсем плохо.

Другая ситуация — неконтролируемая гипертензия. В отсутствие таблеток должны быть растворы. Особенно у пациентов, принимающих терапию. Но растворов нет. Банальный сульфат магния, да и то не всегда. Был случай всего три ампулы на сутки. Весов нет, в приемном никто не взвешивает пациентов, тем более не измеряет рост, никому до этого нет дела.

Подробнее о СИЗах. Сначала этих чудо-скафандров был один вид. Только белые, причем многоразовые. Такие, которые снимаешь после выхода, их обрабатывают, стирают, пытаются сушить. Почему пытаются? Да потому что в условиях отсутствия солнца высохнуть им нереально, отопления ведь нет. И вот всем приходится надевать полусырые костюмы и тащиться в зону, где кстати, довольно прохладно. Респираторы марки «Алина» почему-то давались не всегда и несколько раз были указания сверху, дескать подписывайте респираторы и кладите из на УФ-стерилизацию, в УФ-шкаф. При всех отчетах сверху о достаточном количестве средств защиты, никто не закупал хорошие СИЗы.

Сотрудники Покровской больницы Санкт-Петербурга записали обращение в связи с нехваткой СИЗ
Сотрудники Покровской больницы Санкт-Петербурга записали обращение в связи с нехваткой СИЗ

Далее, после отработки смены нереально принять душ, потому что он течет, в санпропускнике целое море. Ни о каком обещанном жидком мыле и прочем речи даже нет. Со временем прибавилось количество костюмов и их разновидность. Учитывая разные комплекции врачей и то, что новые комплекты очень быстро сделались б/у, появлялось множество экземпляров с дырками в самых неожиданных местах, и, естественно, по швам. Человека, который следит за твоей формой перед входом в грязную зону, просто нет. Хорошо если коллеги увидят. Если обнаружили дырку, нужно переодеться. Пока ходишь туда-сюда, могут закончиться медицинские одноразовые маски, перчатки, респираторы, бахилы. Приходится ждать, пока дадут, а время идет, коллеги сидят в красной зоне, ждут смены, но ты не можешь прийти к ним без защиты.

Еще один момент — это работа лаборатории. В данном случае очень много жизненных показателей для пациентов должно контролироваться ежедневно. Только вот беда — реактивов нет. Из возможностей коагулограммы, лишь несуществующий ПТИ, да искусственно созданный показатель МНО. Объективно мы могли опираться только на количество тромбоцитов и фибриногена, но банальное исследование времени сворачивания крови и времени капиллярного кровотечения лаборант не проводит.

Отдельно отмечу снабжение медицинскими газами, конкретно кислородом. Если в самом начале с горем пополам нам сделали его подачу, то однажды возникла ситуация, когда баллоны закончились, система опустела. Только запасов кислорода тоже нет.

Манометр на кислородном баллоне показывает отсутствие давления

Перед выходными не предоставили необходимое количество. С учетом пяти человек на ИВЛ (причем у некоторых, в связи с тяжестью состояния процент кислорода в смеси был 50-60%, и даже на этом фоне SpO2 не поднималась выше 93%) этот целебный газ кончился через полтора часа. Масштаб катастрофы можно представить. Как минимум, трое из пяти пациентов уходят в состояние сильнейшей гипоксии, последствия которой всегда печальны. В день, когда у нас случилась вышеописанная ситуация, нас покинули четыре человека.

В целом очень двоякое впечатление о работе. С одной стороны, радость и чувство удовлетворения. Ведь есть определенное количество выживших. С другой стороны, огромное чувство угнетения от повсеместного бардака и воровства. Вроде и помогаешь, но ведь можешь больше. Вообще данная пандемия показала состояние нашей медицины. Держится она только на энтузиазме мед работников, их самоотверженности и самоотдаче. Деньги здесь абсолютно ни при чём. Да, безусловно, приятно, когда работа хорошо оплачивается. Но зарабатывать на смерти других не хочется. За время работы, а точнее в самом ее начале, каким-то волшебным образом сформировался основной рабочий костяк коллектива. Довелось познакомиться и поработать с очень интересными и отзывчивыми людьми, неунывающими. Был человек из организации «Врачи без границ» — очень умная и вежливая девушка. О ней остались самые приятные воспоминания. Часть вновь прибывших, тоже оказались хорошими. Например, реанимационные сестры из Саратова. Девчонки просто МОЛОДЦЫ! Коллектив помогал пережить множество негативных ситуаций на работе: смерти пациентов, с которым пришлось столкнуться.

Врач инфекционного госпиталя

От редакции. Заметим, что порождает такое возмутительное положение в экстренной медицинской помощи именно сложившаяся рыночная система отношений. Когда на людях и работниках готовы экономить каждый рубль. При этом система позволяет обогащаться чиновникам, так или иначе задействованным в финансировании таких масштабных проектов. Долго выезжать на голом людском энтузиазме не получится. Если оставаться в рамках действующей системы, то российскую медицину ждет полный упадок и деградация.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .